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A PROPÓSITO DE MARD - (blog JEDI AZUCARADO)

He leído un artículo muy interesante del JEDI AZUCARADO, os pongo enlace y copio y pego. Nos habla del MADR y nos habla de los sistemas actuales y cual tiene menos MADR.
Muy buena información la proporcionada. Las imágenes no se han copiado os aconsejo echarle un vistazo al blog.

http://www.jediazucarado.com/a-proposito-de-mard/?fbclid=IwAR2GGgMFQqm88ASbQP3nUdxA12sREO6EXUBozy_IxL2z7rUI-hS7XWW1h9M

EDUCACIÓN26 OCTUBRE, 2018
A PROPÓSITO DE MARD
CONTENIDOS DEL POST: [ocultar]

1 ¿Calibrar? ¿Para qué?
2 La función psicológica de la calibración
3 La carrera por la exactitud
4 Ya tengo mi favorito
5 Lo mejor es lo que más se ajusta a mi
Una de las variables que más interés suscita entre los pacientes con diabetes cuando analizan los nuevos sistemas de medición intersticial es su exactitud, medida por la famosa MARD (diferencia relativa absoluta media). Este valor se mide en porcentaje y significa qué diferencia hay entre las mediciones del sistema a medir con respecto a otro sistema de referencia. Este último debe ser un instrumento de precisión con valores supuestamente lo más perfectos posibles (habitualmente se suele usar el YSI, Yellow Spring Instruments). Durante un tiempo concreto, se miden las glucemias con ambos dispositivos en tomas simultáneas y al finalizar se comparan todas las mediciones enfrentadas, calculando en cada pareja de mediciones la diferencia porcentual. Sobre esa lista de diferencias (ya sean hacia arriba o hacia abajo) se establece una media absoluta. Esta es la famosa cifra MARD y en resumen nos indica cuánto de cerca está el sistema medido con respecto a las mediciones más perfectas posibles. Por tanto, a menor MARD, mayor exactitud.

¿Calibrar? ¿Para qué?
Tradicionalmente los sistemas de medición intersticial han requerido siempre que periódicamente se coteje el sistema con un valor de referencia, que en el caso del usuario es siempre su medidor capilar. Esa asociación ayudaba al sensor a seguir calculando las glucemias y a no desviarse. Pero el paso del tiempo y la perfección técnica ha hecho que el MARD haya ido reduciéndose hasta posicionarse a día de hoy en cifras que superan en exactitud las ofrecidas por los medidores capilares con los que siempre hemos calibrado estos sistemas continuos.

MARD en los medidores continuos de glucosa
¿Quién da la cifra más exacta, el capilar o el medidor continuo? Calibrar ya no tiene sentido…

Un sistema de medición capilar se debe regir por la norma ISO 15197, que en su última revisión (15197:2015) establece que al menos el 95% de los resultados de la glucemia se encuentren dentro del rango de error de ±15mg/dL para concentraciones de glucosa <100mg/dL o dentro de ±15% para concentraciones de glucosa ≥100 mg/dL respecto al método de referencia. Por tanto, la pregunta es obligada: ¿Tiene sentido calibrar un sistema con otro que es más inexacto? La respuesta a mi juicio es un rotundo NO. A día de hoy, veo absolutamente ilógico que ajustemos un sistema intersticial guiándonos por otro capilar teóricamente más impreciso. De hecho, como todos podemos ver, el camino es la eliminación de la calibración en estos sistemas, algo que comenzó Abbott acertadamente con su FreeStyle Libre. Supuso toda una revolución, que posteriormente han seguido en Dexcom con su sistema actual; el G6. Y al ritmo al que estamos mejorando estos sistemas, en un plazo muy cercano de tiempo tanto Medtronic (con su nuevo Enlite 3) como Roche (con su Eversense XL) eliminarán también este proceso que está llamado a desaparecer.

La función psicológica de la calibración
Hay que decir que la tecnología intersticial suscitó inicialmente un poco de recelo por parte de no pocas personas. Y la calibración era una especie de bálsamo psicológico que permitía saber que “todo estaba bajo control” con ese hipermoderno chisme que parecía sacado de una peli de ciencia ficción y que era capaz de leer la glucemia tan sólo mediante una especie de pelo bajo la piel. Digamos que la gente se quedaba más tranquila calibrando. Pero han pasado los años. Y los sistemas han mejorado sensiblemente. Hasta el punto de que esa MARD a la que me refería al comienzo ha caído en picado y se sitúa ya en algunos sistemas claramente por debajo del 10%, un valor suficientemente fiable como para tomar cualquier decisión terapéutica. Algo que hoy ya lo permiten oficialmente tanto el Libre de Abbott como el Dexcom G5 y G6. Y la progresiva implantación de estos sistemas en muchas personas les ha hecho perder ese miedo inicial y les ha llevado a fiarse más de la cifra que ofrecen gracias a su uso y a la comprobación en su propia piel de que las mediciones que dan son fiables. Porque en el día a día, una persona con diabetes no sólo se guía por sus aparatos, sino también por su experiencia y sus sensaciones. Y ha ido viendo que estos sistemas miden de manera atinada y precisa.

Yo por ejemplo, hoy día me fío más de las cifras que proporcionan estos sistemas que las que me da el medidor capilar. En muchos casos las sensaciones físicas son las que nos chivan si una medición es correcta o no. Y he comprobado cómo en el día a día lo que suelen indicar algunos de estos sistemas intersticiales concuerda más con la realidad que lo que me dice la cifra capilar.

La carrera por la exactitud
Pero aún siendo importante, las empresas que desarrollan estos productos son conscientes de que la exactitud no es la única variable importante para decidirnos (o para que el Sistema Nacional de Salud los financie). Aspectos como el procedimiento, el sensor, el transmisor, la app, la simplicidad, etc… son también muy importantes. Pero la exactitud es aún uno de los principales reclamos hacia los usuarios. Y hemos entrado en una continua mejora de estos sistemas para que la MARD siga bajando y bajando. Hoy tenemos ya a un sistema que oficialmente ha pasado a la “Primera División” de la exactitud situándose por debajo del 10%; concretamente un 9% en el Dexcom G6 (descarto el G5 porque en mis pruebas, el G6 está demostrando estar muy por encima). En el otro grupo están el Eversense XL (11,6%), FreeStyle Libre (11,4%) y el Enlite 2 de Medtronic (14,2%). Puedes ver las cifras en el cuadro siguiente.

SISTEMA MARD
Enlite 2 Medtronic 14,2%
FreeStyle Libre Abbott 11,4%
Dexcom G6 9%
Eversense XL 11,6%
Hay que destacar que estas cifras MARD no son inamovibles, y fluctúan atendiendo a diversas condiciones, como días de uso del sensor, zona de colocación, y alguna variable más, por lo que no deben tomarse como valores absolutos. Asimismo, nosotros mismos podemos variarlas sensiblemente con cada sensor que nos ponemos: una zona diferente de colocación… una técnica incorrecta… un sistema inmune más o menos “activo” protegiéndose de ese cuerpo extraño insertado que es el sensor… Por eso, debido a que hay muchos pequeños detalles que pueden marcar la diferencia, los distintos estudios que van realizando las empresas fabricantes demuestran que implementar pequeñas medidas suelen mejorar la MARD. Por ejemplo, algo tan aparentemente inocuo como un insertador mejor (en el caso del Dexcom G6 por ejemplo) que asegure y uniformice todas y cada una de las inserciones es una medida que mejora y sistematiza la MARD en todos y cada uno de los sensores colocados. Por eso digo que estas cifras oficiales son las que por ley deben indicarse, pero son siempre relativas.

En el caso de Dexcom G6, un estudio publicado este año en Journal of Diabetes Science and Technology (1) analizó la exactitud MARD en la población infantil y adolescente con este sensor, y el resultado fue de un increíble 7,7%, cifra que no sólo es buena por sí misma, sino que lo es aún más teniendo en cuenta en qué crítico grupo de población ha demostrado esa eficacia. Por otro lado, Abbott presentó en EASD hace varias semanas su nuevo FreeStyle Libre 2, con el que ofrece una MARD mejorada de 9,5% y 9,4% en adultos y pediátrica, respectivamente (2). Y Roche ha presentado recientemente el estudio PRECISE II, en el que la nueva cifra MARD de Eversense se sitúa en el 8,8% (3).

Por tanto, si hiciéramos una actualización de MARD según los datos de los últimos estudios que se van publicando (si algún dato es erróneo, los aludidos pueden escribirme y estaré encantado de corregirlo), la cosa iría ahora mismo como se ve en el cuadro siguiente, aunque hay que recordar que esas NO son las cifras oficiales, sino cifras obtenidas en estudios clínicos que en ocasiones no cubren a la población general.

SISTEMA MARD
Enlite 3 Medtronic 8,7%
FreeStyle Libre 2 Abbott 9,5%
Dexcom G6 7,7%
Eversense XL 8,8%
En cualquier caso, vemos cómo están ya todas a punto de bajar del diez por ciento. Medtronic tiene ya su nuevo sensor Enlite 3 a punto de llegar a España y Abbott mejorará también sensiblemente su MARD del Libre 2. A veces la cifra se consigue mejorar con pequeños cambios como por ejemplo retocar la programación de los algoritmos o perfeccionar un insertador para que coloque el filamento siempre en el lugar adecuado.

Comparativa tamaño transmisores MCG
Al igual que con los teléfonos móviles, ya tenemos también nuestro medidor continuo favorito.

Ya tengo mi favorito
Durante estos años bastantes personas han podido tener la suerte de probar algún sistema. En algunos casos más de uno. Y es curioso cómo se han ido creando unas claras preferencias en muchas personas. No siempre fundamentadas, son una mezcla entre experiencia propia… referencias externas de personas afines o conocidas… información recibida o recopilada por la Red… imagen de la marca… historial previo de experiencias con esa marca… En fin, toda una mezcolanza de criterios (muchos de ellos subjetivos y/o personales) que le han hecho inclinarse por un sistema, hasta tal punto que en algunos casos empezamos a ver ya fenónemos de “fanboy” en el mundo de la tecnología de diabetes, algo inaudito e impensable hasta ahora.

¿QUÉ DEMONIOS ES UN FANBOY?

Se trata de un vocablo popular y que aunque podríamos traducir simplemente como ´persona fan´ se refiere en realidad a quienes llevan sus preferencias al extremo. Aman una marca de forma irracional y la defienden a ultranza por encima de las demás en muchos casos sin criterios objetivos, hasta el punto incluso de denigrar a veces a la competencia (aún con menos motivos incluso que los que usan para ensalzar a su marca preferida). Algunos casos más extremos en ocasiones llegan a ponerse violentos y defender de manera apasionada a la marca si alguien la critica abiertamente, como si les fuera en ello la vida. Unos de los grupos de fanboys más conocidos son los de Apple, defensores a ultranza de todas las máquinas creadas por la empresa de Cupertino, sea cual sea.

Yo mismo he asistido a conversaciones en la Red en las que alguien defiende su producto de diabetes favorito y lo hace de manera tan intensa que enseguida te das cuenta de que es mejor no seguir dialogando sobre las distintas alternativas tecnológicas existentes porque es perder el tiempo. ¿Cuáles son los fanboys más frecuentes en el mundo diabético? En mi opinión, los de Dexcom. ¿Y los más vehementes? Sin duda los de la comunidad “do it yourself” de páncreas artificial y NightScout. Este fenómeno de intensificación en nuestras preferencias es curioso, toda vez que estamos hablando de productos de tecnología para la salud y no de televisiones, las cuales hacen sus campañas de marketing y tocan a nuestro subconsciente. Pero al fin y al cabo, como ya he dicho algunas veces, estas tecnologías las usamos como usamos una tele, y acabamos creando nuestras preferencias, aún sin haber probado otros sistemas, del mismo modo que sucede en el mercado de consumo.

Lo mejor es lo que más se ajusta a mi
Ya he dicho muchas veces que una de las preguntas más frecuentes que me hacen por mail es la de “¿qué sistema es mejor?”, ya sea referido a apps, bombas de insulina o sistema de medición intersticial. Y mi respuesta siempre es la misma: depende de lo que tú necesites. No estamos en una oferta en la que coexistan sistemas de primera calidad y sistemas chinos de baja calidad. Todo lo que tenemos disponible hoy día ha pasado por mil y una fases de pruebas y ensayos clínicos para validarlo y mejorarlo. Dispone de las últimas tecnologías y es lo más avanzado que la tecnología médica puede ofrecernos. Pero cada uno sin excepción tiene sus cualidades; sus prestaciones, sus ventajas y sus inconvenientes. Yo hoy he hablado de la famosa MARD o exactitud, pero un sistema de este tipo tiene otro tipo de prestaciones que pueden hacer que sea más o menos interesante para nosotros, hasta en los detalles más nimios, como por ejemplo el grosor de su sensor o si la app de control nos resulta más o menos intuitiva. Se trata de analizar a fondo sus características y ver si se ajusta a lo que yo necesito. Aunque en no mucho tiempo esta elección me temo que ya no será posible, una vez que dejemos de comprarlos nosotros y vayan entrando en los sistemas de salud de las comunidades autónomas. Sistemas públicos que sabemos que no siempre valoran lo que deben. O mejor dicho, no siempre ponderan todo de la manera más adecuada. El asunto de los dineros manda demasiado. De hecho, a día de hoy aún falta mucho para que en toda España todos los tipo 1 sin excepción podamos tener estos sistemas financiados. Y no sólo eso, sino que yo pueda elegir el que mejor se adapte a mi y no el que me impone el gobierno autonómico de turno fruto de un concurso injusto y que equivocadamente se realiza en aras de un supuesto ahorro pensando equivocadamente cosas como por ejemplo que sólo teniendo una marca se ahorrará dinero. Pero este es otro tema…



(1) “Performance of a Factory-Calibrated, Real-Time Continuous Glucose Monitoring System in Pediatric Participants With Type 1 Diabetes”. John B. Welsh, MD, PhD1, Xiaohe Zhang, MS1, Sarah A. Puhr, PhD1 , Terri Kang Johnson, PhD1, Tomas C. Walker, DNP, CDE1, Andrew K. Balo, BS1, and David Price, MD1. PubMed (enlace externo en inglés).
(2) Simposio Abbott sobre FreeStyle Libre 2, EASD Berlín, octubre 2018. “Exactitud mejorada en el Sistema de medición de glucosa Flash FreeStyle Libre”. Dr. Kristin Castorino. Sansum Diabetes Research Institute, Estados Unidos.
(3) “A Prospective Multicenter Evaluation of the Accuracy of a Novel Implanted Continuous Glucose Sensor: PRECISE II”. Christiansen MP1, Klaff LJ2, Brazg R2, Chang AR3, Levy CJ4, Lam D4, Denham DS5, Atiee G6, Bode BW7, Walters SJ8, Kelley L8, Bailey TS9. Pubmed (enlace externo en inglés).
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Comentarios

  • Gracias por ponernos el enlace del artículo del
    Blog del Jedi.
    Me ha parecido muy interesante.
    Lo que más me ha sorprendido es que la MARD del FreeStyle Libre es menor que la del enlite 2, cuando a mí me salían cifras muy dispares con el
    libre, cosa que con el enlite no me pasa. De ahí que le tenga que dar la razón a que los gobiernos deberían financiarnos el sistema que mejor se adapta a nosotros, ya que pueden ser muchos los parámetros que intervienen.
    Si ahora mismo tuviera que elegir un medidor, basándome en los datos que nos ofrece Jedi elegiría el G6 por tener una MARD menor, ya que siempre he optado por la fiabilidad. Aparte
    que la imagen que muestra con todos los medidores que hay en el mercado actualmente en España es el que veo más pequeño y discreto.
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