Entrevista al Dr. Juan Girbés, Vocal SED

owash

Dr. Girbés: “Sería bueno crear la cultura que si tienes DM tienes que hacer la educación diabetológica, debería formar parte de la cultura en los centros de salud y coordinada desde las Unidades de Diabetes”

Las expectativas a veces se cumplen. Los psicólogos decimos que bastan 30 segundos para formarnos una idea de una persona y lo usemos para juzgar a esa persona. En el caso del Dr. Juan Girbés fue así.

La tranquilidad y la seguridad que transmite al hablar hizo posible una amena entrevista al calor de una cafetería hospitalaria, más acostumbrada al trajín diario de profesionales y familiares de pacientes que a la calma que destila un sábado cualquiera.

Por tanto, no queda menos que agradecer su valentía al “enfrentarse” a las preguntas incómodas de un paciente inquieto - del que a priori conocía muy poco de mis intenciones- y por la cordialidad del encuentro.

Cuando preparas la entrevista, lo primero que te llama la atención, por evidente, es la retahíla de cargos que tienes actualmente: Vocal Junta Directiva de la SED, Presidente de la Svedyn, Director del Plan de Diabetes Comunidad Valenciana, miembro de varios grupos de trabajo de la SED y miembro permanente de la comisión de formación continuada de la propia SED, entre otros.

Además compatibiliza esto con su trabajo de endocrinólogo en el Hospital Arnau de Vilanova de Valencia.

La primera pregunta es obvia…cómo surgen tantos cargos.

Bien, pienso que todo comenzó cuando el Dr. Picó, del Hospital General de Alicante, que se presentaba para presidente de la SVEYDN me pidió que me presentara para ser secretario de esta sociedad. Yo estaba entonces trabajando en Elda y había pedido traslado a Valencia. Que el presidente estuviera en Alicante y el secretario en Valencia hizo que fuera más sencillo realizar muchas gestiones de la SVEDYN.

Después del Dr. Picó, el presidente fue el Dr. Carlos Sánchez, compañero de promoción y amigo, que me propuso al finalizar su mandato, que me presentara a presidente teniendo en cuenta que por mi anterior cargo como secretario conocía la dinámica de la sociedad. Es por eso que me presenté a presidente en 2010, y era el único candidato para este cargo.

El ser vocal de la junta directiva de la Sociedad Española de Diabetes en cierto modo está relacionado con todo esto, ya que la Dr. Gaztambide, presidenta de la SED, me pidió que me presentara porque quería que hubiera representación de los distintas comunidades. También es algo que conlleva trabajo, pero mi amistad con la Dra. Gaztambide hacía que ella supiera que no le iba a decir que no, y pienso que es bueno que la Comunidad Valenciana tenga presencia institucional a nivel nacional en un organismo como la SED.

Las labores de los miembros de la junta de la SED se reparten, y entre ellas están ocuparse de algunas cosas, como formar parte de la comisión de formación continuada en mi caso.

Y después viene lo de Director del Plan de Diabetes de la CV. Yo he colaborado siempre, por amistad personal, en prácticamente todos los proyectos, con el anterior director del Plan, el Dr. Miguel Catalá. El año pasado él me comentó que quería proponerme como nuevo Director del Plan de Diabetes, así él lo dejaría antes de que llegara el momento de jubilarse y podría colaborar con el nuevo director una temporada, estando aún en activo. La Consellería de Sanitat aceptó la propuesta del Dr. Catalá. Yo me lo pensé bastante…es bastante trabajo, no hay una remuneración extra, sino que sigo teniendo el mismo sueldo del hospital, con el que he de compatibilizar la actividad…

Porque te van a llover los palos…

Exactamente… podía verse como que siendo presidente de la Svedyn podía ver mermada la capacidad de decisión mediatizada por la pertenencia a la administración y viceversa.

Después de pensar todo eso, consideré que nuestra especialidad es la más implicada históricamente en la DM y es importante que estemos ahí. Si no era yo, podía ser algún otro miembro de la SVEDYN implicado en la diabetes, pero tal vez no… con lo cual pensé que era una ocasión que no debíamos desaprovechar, y no iba a ser malo para la Svedyn. Lo comenté a la Junta Directiva y en la asamblea de la Svedyn para que si había algún problema me lo dijeran y me apoyaron en ambos casos.

Debemos buscar un provecho para la sociedad en la medida en que el beneficiario último es el paciente, no debemos perder ese horizonte. Si el beneficiario último no es el paciente no estamos haciendo las cosas bien. Y si no lo hacemos ya me lo diréis…

No lo dudes, te lo diremos…

Creo que como médico y como persona en este cargo he de pensar que en primer lugar está el paciente, en segundo lugar soy endocrinólogo y en tercer lugar soy Director del Plan DM, y si todos, incluida la administración, hacemos las cosas bien, no debe haber conflicto.

Al final los hechos van a dar o quitar razones.

Exactamente.

Tienes un cargo de gran importancia dentro de la SED, miembro de la comisión de formación continuada. Cómo ves a los nuevos endocrinólogos, las últimas generaciones de residentes…por ejemplo hay una diferencia grande, tú y yo estudiamos sin internet, que eso es un avance grande…

Yo veo que están cada vez mejor formados. El problema es que tienen un poco menos facilidades de colocación, lo malo es que si no se colocan pronto o si se van lejos es difícil que vuelvan… Están mucho mejor formados porque además hay un empeño de las sociedades científicas en que se formen bien en nuevas tecnologías, en las técnicas, por ejemplo, yo no me formé en ecografía tiroidea o en técnica de ecodopler, que ahora sí que salen preparados. Yo lo tuve que hacer después, sobre la marcha, ellos lo hacen durante la residencia… Los servicios actuales de Endocrinología están muy interesados en que se formen bien, en bombas de insulina por ejemplo. Aunque siempre tienes que tener una formación continuada, el residente tiene que salir preparado con lo más actual.

Hay un curso que organiza la SED, destinado a R4 que me gusta mucho, un taller de educación diabetológica, tengo que decir que me sorprende y me agrada

En la SED por una parte hay un curso específico para R4, que no siempre es de educación diabetológica y luego aparte hay un curso de educación diabetológica todos los años. Este año pasado hubo 2 de educación diabetológica, uno dirigido a R4, y aparte el de educación diabetológica que se hace anualmente.

¿El endocrino cada vez tiene que educar más al paciente y dedicar menos tiempo a la clínica?

Probablemente hay menos tiempo para educar y para la clínica porque tenemos que dedicar más tiempo al ordenador. Cada vez miramos menos a los pacientes porque estamos mirando a la pantalla… aún así es fundamental la educación del paciente pero no podemos dejar de lado la labor de la educadora, que tiene que ser complementaria, probablemente tenga que dedicar más tiempo la enfermera educadora que nosotros, pero la visión del medico la complementa y es fundamental porque orienta por donde van a ir los tiros.

Cualquier persona que trate a un paciente con DM – endocrinólogo, enfermeras, podólogos, oftalmólogos, psicólogos…- tiene que ser un educador en DM…

Sí, desde luego

No le puedes dar una dieta sacada del cajón y dársela sin más…

Eso no sirve de nada, tiene que ser algo complementario y todos tienen que participar en la educación sobre DM.

Una de las políticas que estamos promocionando desde el Plan de Diabetes es también la educación grupal en forma de cursillo para pacientes.

La visión es: si tú para conducir un coche necesitas obligatoriamente el carnet, para la DM también es necesario adquirir unos conocimientos mínimos necesarios, aunque luego hay que ampliarlos, sería bueno crear esa cultura de si tienes DM tienes que hacer la educación, imprescindible, como parte del tratamiento… me han diagnosticado DM, DM1 o DM2, me han dado unas pastillas… tendrás que hacer la formación , forma parte del tratamiento… es igual que cuando uno está conduciendo se da por supuesto que tienes el carnet, pues lo mismo en DM, tiene un principio y un final, aunque después puedes reciclarte, pero es algo que sea parte consustancial del tratamiento.

Debería ser algo que formara parte de la cultura de los centros de salud y que sea algo que se haga de forma sistemática coordinado desde las unidades de diabetes, de forma que se imparta un nivel avanzado en las unidades de diabetes, para los DM1 y algunos DM2, aunque la mayoría de estos fueran al nivel de centros de salud.

Volviendo a la SED, últimamente ha habido un hecho histórico como es la unión de sociedades científicas (SED, SEEN, SEEP) con pacientes por el tema de las tiras reactivas, es un hecho histórico, no ha pasado nunca…

Hace tiempo estuvo la FED - endocrinólogos, educadores y pacientes - pero se extinguió. También está la Casa de la Diabetes, recientemente creada y que está un poco en pañales todavía.

En la Comunidad Valenciana, también la Svedyn, la Asociación de Educadores y Fedicova hicimos un documento de adhesión con respecto a las tiras pidiendo a la conselleria que no se uniera al pliego de las compras centralizadas… el tema está paralizado por una sentencia legal, es posible que la Comunidad Valenciana no se adhiera. Tendríamos más ofertas de tiras reactivas y glucómetros para los pacientes de la Comunidad Valenciana y que cada uno use el glucómetro que mejor se adapte.

A mí lo que más me molesta es pagar 2.26€ por receta, porque solamente pasa en la Comunidad Valenciana, en el resto de España no pagan nada, salvo Galicia y Canarias que pagan 0.45€ y Andalucía 1.50€.

Desde julio del año pasado los costes de mi DM1 han aumentado un 176%- Es una muestra de inequidad del Sistema Nacional de Salud muy evidente…. y es que el problema es la inequidad, si a mí me dan 8 tiras/día en la comunidad Valenciana si me voy a Madrid quiero que me den las mismas 8 tiras y eso no es así… igual se está disparando a un tema cuando el problema de base es otro

Yo tampoco entiendo por qué un paciente no tiene las mismas prestaciones en un lugar y en otro, o que en la misma comunidad o en otra distinta pueda tener diferentes prestaciones o atención médica.

En cuanto al tipo de reparto en centros de salud o farmacias, cada una tiene sus ventajas: si se dispensa en las farmacias puedes ir a cualquier hora del día a cualquier farmacia… si se dan en el centro de salud tienes que ir solamente al tuyo y en unos horarios establecidos, que no siempre son los más cómodos, sobre todo a las personas que trabajan.

Por acabar con el tema de las tiras, las Recomendaciones de autoanálisis de la SED son bastante desafortunadas, desde mi punto de vista… no porque no tengan su base lógica sino porque están mal expresadas… los más grande que ponen es que las tiras solo se pueden dar a quien tenga una educación diabetológica, un profesional formado y un plan aceptado por los 2… si nos ponemos en plan estricto eso no lo tiene casi nadie en España

Es así…

Sí, sí

Al poner eso sobre el papel en la práctica estás abriendo las puertas a que cualquier político emprenda los recortes, cualquier podría decir que si los expertos dicen que no tienes estas 3 cosas no tienes tiras… es que sois un órgano de referencia…

Aquí en la Comunidad Valenciana, antes de esas recomendaciones se hicieron otras que al haberse hecho antes son un poco distintas, más básicas, que indican la recomendación en cada caso, y sobre esas recomendaciones el profesional puede prescribir otra cosa diferente pero debe justificarlo marcando una cruz en algún sitio, de forma que puede recetar lo que quiere… no se puede marcar 20, claro, pero por ejemplo un DM1 con múltiples dosis de insulina puede recetar 6 al día sin marcar ninguna cruz, si quiere recetar 8 entonces lo justifica y puede continuar… en DM2 con ADOS lo normal es no recetar ninguna tira, pero si recetas alguna tira reactiva, pones el motivo – cambio tratamiento, por ejemplo- y el sistema te lo permite.

Yo creo que a veces se entendió mal, el sistema sí que permitía dar más tiras de las recomendadas solamente que había que justificarlo en ciertos casos que no estaban recomendados y el sistema te dejaba seguir.

Los DM1 somos autosuficientes para modificar y gestionar dosis de insulina, con el peligro vital que lleva manipular dosis de una sustancia causante de potenciales graves problemas, y sin embargo no se nos considera autosuficientes para gestionar el número de tiras necesarias para controlar nuestra DM. Es una paradoja realmente grande

En la Comunidad Valenciana, hoy por hoy, eso es responsabilidad del médico, al ser una prescripción. Por ejemplo la enfermera no puede recetar tiras. Es algo que se decide en una visita normal. Si el paciente te dice: mire, necesito más tiras, si el paciente las utiliza adecuadamente se las recetamos y ya está, pero si el paciente te viene con 6 controles diarios durante 1 mes y no ha ajustado su insulina, el médico tendrá que decirle que se haga alguno menos y que aproveche mejor las tiras. En todo caso, no debe ser difícil negociar con el médico y si lo es, es decir, si resulta difícil negociarlo con un médico concreto del centro de salud, debe remitirse a la unidad de diabetes y el coordinador tendrá suficiente criterio para resolver ese problema.

Al menos en mi departamento yo creo que no tenemos ese problema y si lo tenemos lo solucionamos rápido. Tal vez es que tengo la suerte de que en el departamento Arnau de Vilanova-Llíria tenemos muy buena relación desde la Unidad de diabetes con los médicos de atención primaria y eso sirve para que en el momento que haya cualquier duda tenemos una vía rápida de comunicación, tenemos reuniones periódicas, tenemos contacto por correo electrónico y un coordinador-referente en cada centro de salud para el tema de la DM. Cuando hay alguna novedad terapéutica o retirada de un fármaco o cualquier problema, el coordinador de la unidad que ahora es el Dr. Sales, lo envía a cada uno de esos referentes que a su vez lo reenvía a todos los médicos y enfermeras de su centro. Y cuando pasa algo nos consultan por la misma vía. Yo creo que estamos bastante bien coordinados.

Los endocrinólogos no vivís solamente de la DM. La obesidad es la patología más frecuente que veis.

Es la patología más frecuente en la sociedad, es cierto.

En la edad adulta, de 18 años en adelante, aproximadamente, el 25% de la población -con datos estudio Valencia- tiene un IMC superior a 30. Para atender eso, dentro del sistema público, es necesario la participación del médico de atención primaria y, igual que el Plan de Diabetes, debería haber un Plan de la Obesidad. Hubo una propuesta desde la Svedyn - con el Dr. Carlos Sánchez de presidente y la participación de otros compañeros- a similitud del plan Diabetes, crear un Plan de Obesidad… pero vino la crisis, cambios en la cconselleria, etc, y supongo que eso tendrá que esperar.

Llama la atención que hay un auge del footing, las carreras…en contraposición de las cifras que das. Hay una polarización de la sociedad obesidad vs deportistas

Sí es cierto. En conjunto, en la sociedad hay más gente sedentaria que los que hacen ejercicio, están los que hacen mucho ejercicio y los sedentarios que no hacen nada y éstos que cada vez son más. Se tiene que abordar desde la escuela para promocionar la vida saludable.

El Dr. Juan Carlos Ferrer, hace poco, publicó una comunicación sobre la doble DM. ¿Puede existir DM1 y DM2 a la vez? Esto puede ser un poco complicado, un riesgo cardiovascular más elevado de lo que ya tenemos los DM1 y una resistencia a la insulina enorme… es una bomba de relojería.

Puede existir, en efecto. En tipo 2 tienes factor genético hereditario más la carga de la obesidad, si además tienes una DM1 de causa autoinmune independiente, cuando el DM1 tiene todo lo demás tendríamos ese caso.

Hospital Arnau Vilanova Valencia.

Vamos a tu faceta más clínica. ¿Cómo ves, o como usas las nuevas tecnologías?

Nosotros cada vez más usamos nuevas tecnologías, es el futuro y tenemos que hacer que sea el presente. Puede formar parte de la educación terapéutica, puede evitar que el paciente se desplace para resolver dudas y puede ayudar a que el paciente modifique sus dosis con calculadores bolos, bombas insulina… es lo que va a mejorar más la DM, mucho más pronto que la terapia biológica o genética o células madre. El futuro va por ahí.

Está aumentando la prevalencia de la DM1, ¿se sabe por qué?

No está muy claro, en los últimos años en los congresos de la SED ha habido diferentes comunicaciones sobre esto. Parece que no hay un aumento claro.

¿Ni siquiera en menores de 5 años? Tiempo atrás leíamos noticias muy claras al respecto.

Parece que hay ciclos, aumentos y descensos, pero no parece claro que esté aumentando, podría ser que sí, aunque no supiéramos la causa.

En los últimos años ha habido comunicaciones discordantes, y este año había una comunicación que reunía una revisión de todas las comunicaciones que había habido en los últimos años y que concluía que no existía evidencia que confirmara aumento DM1.

Yo también pensaba que sí, pero parece que al final no llega a poderse concluir esto.

Mencionas la importancia de la tecnología, no parece que los profesionales sanitarios ajenos al mundo de la DM directamente conozcan bien los nuevos dispositivos, e incluso en algunos casos les cueste diferenciar los tipos de DM.

La diferenciación entre DM1 y DM2 en general sí se realiza bien, las bombas depende más de cuando se hayan formado, porque no tienen tanto tiempo, han oído hablar de ella pero no acaban de entender lo que es. El concepto que entienden de bomba de insulina es de un páncreas artificial, la bomba lo hace todo y te olvidas, esto es lo que el profano, incluyendo a muchos médicos, entienden… Esto es un problema pero poco a poco a medida que se popularice se cambiará esto.

Dentro del mundo endocrinológico tampoco era tan conocido esto, tanto la SED como la SEEN han hecho mucho esfuerzo para describir y escribir el manejo de estos aparatos en revistas como Avances en Diabetología, creando documentos que han ayudado mucho a los especialistas y a los que no estaban tan metidos en este tema, de manera que ya no es nada raro que los endocrinólogos estén preparados para solucionar un problema a cualquier paciente que se les presente.

En cuanto a los medidores continuos de glucemia, estamos también un poco en pañales, aunque en el último congreso SED ha habido unas cuantas más comunicaciones de las que yo me esperaba. Yo creo que hace falta muchos más estudios hospitalarios sobre este tema y no solamente a pacientes ambulatorios sino también a pacientes de UCI que es donde se puede conseguir mejoras más importantes y vitales.

Los primeros estudios que se hicieron en UCI mostraban resultados espectaculares porque el estricto control glucemia, en la estancia en UCI, aumentaba mucho la supervivencia, pero los siguientes estudios no resultaron igual, con lo cual tener la glucemia muy controlada podía ser perjudicial, por el riesgo que suponía no tenerla perfecta, era más fácil equivocarse o tener problemas de hipoglucemias, creaba más problemas porque el margen terapéutico era menor.

Con lo cual las recomendaciones en UCI ahora son mantener a los pacientes con glucemia algo más altas que los primeros trabajos.

Esos medidores tendrían más papel, sobre todo si fueran más baratos y no invasivos, estaría muy bien.